Острый бронхит у детей

Острый бронхит — лишь одно из проявлений вирусной инфекции, локализованное в бронхах. Из-за неизолированного возникновения болезни, она часто сочетается с проблемами других отделов дыхательной системы, и поэтому часто «не замечалась» в диагнозах ОРВИ или пневмонии. Доля бронхита острой формы составляет 50% всех заболевания органов дыхания у детей, особенно младшего возраста.

Главным патологическим фактором прогрессирования острого бронхита у детей служат как бактериальная, так и вирусная, или смешанная, инфекция. Как правило, вирусные подвиды значительно опаснее — среди них различают респираторно-синцитиальные вирусы, парагрипп и аденовирусы. Вирусы гриппа, риновирусы и микоплазмы встречаются значительно реже. Стоит отметить, что бронхит острой формы обычно наблюдается у детей при коклюше и кори, а при энтеро- или риновирусной инфекции — крайне редко.

Роль бактерий довольно мала. Обычно встречается стрептококк, стафилококк и пневмококк. Стоит помнить, что бактериальный фон активизируется вторично в случае предшествующей инфекции. Бактериальные бронхиты также наблюдаются при потере целостности слизистой воздухоносных путей, в частности из-за повреждений инородным телом. Стоит учесть, что вирусная инфекция дыхательных путей приобретает свойства вирусно-бактериальной практически молниеносно после заражения.

Развитие болезни в детском возрасте тесно связано с анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей. Среди них можно заметить обильное кровоснабжение слизистой оболочки и возрастной рыхлостью подслизистых структур. Эти особенности, на фоне инфекционного заболевания, помогают экссудативно-пролиферативной реакции распространяться в глубину дыхательного тракта — гортань, носоглотку, зев, бронхи, трахею.

Из-за воздействия вирусных токсинов двигательная активность ресничек эпителия бронхов подавляется. Проявляется отек и инфильтрация слизистой, увеличивается выделение вязкой слизи, которая еще сильнее замедляет реснички, практически полностью «отключая» основной защитный механизм бронхов. Снижение дренажной способности бронхов, заключающееся в отводе мокроты из нижних отделов респираторного тракта, обусловлено вирусной интоксикацией и воспалительной реакцией. В конечном итоге, инфекция распространяется дальше, создавая условия для развития бактериальной эмболии в мелких бронхах.

Итак, острый бронхит у детей характерен широким распространением и глубоким поражением стенок бронхов. Также наблюдается сильная воспалительная реакция.

По степени распространения бронхит подразделяется на:
* Ограниченный, когда процесс идет в пределах доли или сегмента легкого;
* Распространенный, когда изменения можно наблюдать с нескольких долей легкого;
* Диффузный, когда поражение воздухоносных путей имеет двусторонний характер.

По типу воспалительной реакции бронхиты делятся на:
* Катаральный;
* Гнойный;
* Фибринозный;
* Некротический;
* Язвенный;
* Геморрагический;
* Смешанный.

Чаще всего у детей встречаются первые два типа острого бронхита, иногда наблюдается и смешанный вариант — катарально-гнойный. Как в любом воспалительном процессе, различаются три фазы проявления: альтернативная, экссудативная и пролиферативная.
Отдельное место отведено бронхиолиту, или капиллярному бронхиту, который характерен воспалением всего бронхиального дерева. Его характер воспаления следует той же градации, что и обычный бронхит. В катаральном бронхиолите, встречающемся наиболее часто, воспалительная инфильтрация и отёк стенок бронхиол идет на фоне полной или частичной закупорки просвета слизисто-гнойным или слизистым отделяемым.

Клиническая картина острого бронхита у детей

Различные варианты инфекции имеют свои особенности. Парагрипп, к примеру, типичен разрастанием эпителия бронхов малого размера, тогда как аденовирусный бронхит наблюдается при обилии наложений слизистого происхождения, отторжением клеток в просвет и общим разрыхлением эпителия бронха.

Следует заметить, что основную роль в прогрессирующем сужении воздухоносных путей играют не бронхоспазмы, а отечность бронхов и повышенное выделение слизи. При всей распространенности бронхита и отлично изученной клинике, врач нередко затрудняется с постановкой диагноза, что вызвано многообразием симптоматики и частым присутствием дыхательной недостаточности. Проблемы с дыханием могут стать основанием для постановки диагноза пневмонии, что в корне неверно.

Острый бронхит проявляется в ходе ОРВИ, а значит, для него характерны:
* прямая связь с инфекционным процессом;
* зависимость общего состояния от состояния инфекции;
* катаральные явления в зеве и носоглотке, что предшествует появлению бронхита.

Жар, как правило, обусловлен самой инфекцией. Его выраженность индивидуальна и часто зависит от специфических особенностей организма и болезни. Держится температура от пары дней до недели, обычно — 2-3 дня. Следует помнить, что отсутствие жара у детей не означает отсутствие инфекционного процесса.

Сухой и влажный кашель — главный симптом бронхита. Сухой, мучительный кашель свойственен начальному периоду болезни, длительность которого также варьируется. Обычно, спустя неделю, кашель становится влажным и постепенно идет на убыль. В редких случаях кашель у малышей может длиться до двух недель или даже более. Продолжительный сухой кашель, сопровождаемый болями за грудиной или чувством давления, говорит о вовлечении трахеи и процесс, что означает появление трахеобронхита или трахеита.

«Лающий» кашель является следствием поражения гортани, а значит, наблюдается развитие ларинготрахеита, ларингита, ларинготрахеобронхит.

Во время физикального обследования перкуторно определяется легочный звук. Его ясность или коробочный оттенок позволят диагностировать наличие и степень сужения бронхов. Хрипы всех видов, от сухих до влажных, выслушиваются при аускультации. Важно помнить, что влажные мелкопузырчатые хрипы говорят только о поражении капиллярных бронхов. Как и сухие, так и крупнопузырчатые и средне-пузырчатые влажные хрипы носят бронхиальный характер.

При рентгенологическом исследовании выявляется усиленный рисунок легких, четко видны мелкие симметричные тени, обычно в прикорневых и нижних зонах. Спутниками воспалительного процесса в слизистой дыхательных путей являются гиперсекреция лимфы и сосудистая гиперемия. По ходу бронхо-сосудистых структур наблюдается усиление рисунка, тени растут вширь, теряется четкость их контуров. Отток лимфы усиливается в направлении регионарных лимфатических узлов, что обуславливает усиление картины прикорневого рисунка, в котором можно наблюдать и кровеносные сосуды. Интенсивность корней легких растет, а их структурность и четкость умеренно снижается. Чем обильнее и размытей усиленный рисунок, тем меньше размер бронхиальных веток, вовлеченных в процесс.

Усиление рисунка легких реактивного происхождения продолжительнее обычных проявлений бронхита — вплоть до двух недель. При бронхите не наблюдаются инфильтративные изменения в легких, которые бы были видны на легочном рисунке.

Характер инфекции (в основном бактериальный или вирусный) определяет изменение крови у ребенка при бронхите.

Простой острый бронхит у детей является одним из симптомов респираторно-вирусной инфекции, появившейся и распространяющейся вниз, начиная с поражения носоглотки, трахеи и гортани. В процессе не наблюдается обструкции респираторных путей.

Как правило, жалобы идут на насморк, кашель и температуру, часто встречаются боли при глотании. Сохранение кашля на две недели у детей означает развитие ОРВИ, вызванной аденовирусами. Если кашель не отступает и после этого периода, больному необходима более тщательная проверка, наряду с поиском отягощающих факторов. Нужно учитывать, что кашель, длительностью от месяца, зачастую наблюдается после трахеита.

Обструктивный острый бронхит у детей характерен явными признаками обструкции респираторных путей. Дыхание становится шумным, а вдох — удлиненным, и их громкость вырастает в разы. Также они часто сопровождаются приступами кашля. Эта форма болезни может называться астматическим синдромом, или спастическим бронхитом, однако это правомерно только в случае спазмических сужений бронхов, что далеко не всегда характерно этому виду.

Клиническая картина обструктивного бронхита является подобием среднего между бронхиолитом и простым бронхитом. Жалобы — те же. При внешнем осмотре диагностируют умеренную дыхательную недостаточность, выраженную в участии в процессе дыхания дополнительной мускулатуры, а так же цианоз или одышку. Степень этих проявлений, как правило, невысока, и общее состояние детей не страдает.

Перкуторно замечается коробочный оттенок отзвуков легких. Во время аускультации слышен удлиненный выход и шумы при нём, сухие и влажные пузырчатые хрипы, в основном — на выходе. Также очевидны обычные явления, провоцируемые вирусной инфекцией.

Острый бронхиолит является разновидностью заболевания нижних отделов бронхов у детей, при этом сопровождающегося обструкцией респираторных путей.

Первыми симптомами обычно являются чихание и серозный насморк. Состояние может ухудшаться постепенно, но часто встречается молниеносное развитие. Затем появляется кашель, часто — приступообразный. Общее состояние ухудшается, появляются проблемы со сном и аппетитом, повышается раздражительность ребенка. Тахикардия и одышка появляются на фоне обычной или слегка повышенной температуры.

Во время осмотра ребенок напоминает тяжелобольного с выраженной дыхательной недостаточностью. Крылья носа раздуваются при дыхании, дополнительные мышцы, используемые при дыхании, характерны втягиванием межреберных промежутков. Увеличение переднезаднего обхвата грудной клетки хорошо видно в случае высокой степени обструкции.

Перкуторно выявляется коробочный тон, а также уменьшение зон притупления над сердцем, печенью, средостением. Селезенка и печень, как правило, прощупываются под реберной дугой, на пару сантиметров ниже ее. Это является признаком не столько увеличения, сколько смещения органов из-за вздутия легких. Характерна тахикардия, в некоторых случаях — ярко выраженная. Мелко-пузырчатые хрипы прослушиваются в обоих легких на вдохе и выдохе.

Картина может дополняться влажными крупно- или средне-пузырчатыми хрипами, так же  нередки сухие и свистящие, изменяющиеся или пропадающие во время кашля хрипы.