Диагностика и лечение гипотиреоза

Дата добавления: Июль 11th, 2012 - Комментариев нет

лечение гипотиреозаГипотиреоз во врачебной практике — весьма и весьма распространенная проблема. Он является одним из самых распространенных недугов, поражающих эндокринную систему. Данные эпидемиологических исследований говорят о том, что в некоторых группах населения субклинический гипотиреоз выявляется у 10-12% обследованных. За последние десять лет появилось множество работ, направленных на исследование проблемы гипотиреоза, многие из которых сильно изменили взгляды врачей и специалистов на патологии щитовидной железы (далее — ЩЖ). Связано это, в первую очередь, с запуском в клиническую практику препаратов современного типа, содержащих тиреоидные гормоны. На фоне необременительного приема подобных препаратов гипотиреоз превращается в некий своеобразный образ жизни, практически не имеющий особых ограничений. Кроме того, гипотиреоз перестал подразумеваться как осложнение лечения болезни Грейвса, так же известной как Базедова болезнь, и терапии радиоактивным I131. Но вместе с тем, гипотиреоз все так же является единственным необходимым показанием для выписки препаратов тиреоидных гормонов. В отсутствие гипотиреоза эти препараты заменяются альтернативными, или же не используются вообще.

Клинически, следующее определяет значение гипотиреоза:
* Медленное и слабозаметное развитие болезни
* Гипотиреоз может ошибочно или потенциально приниматься за иные заболевания (нерегулярные менструации, депрессия, менопауза, гиперлипидемия и др.)
* Гипотиреоз влияет на работу практически всех систем и органов человека, оказывая воздействие на их функционирование.

Диагностика болезни

Производится весьма просто и конкретно, нужно лишь доказательство факта понижения функции ЩЖ. Подразумевается определение уровней гормонов Т4 и ТТГ, причем изолированное повышение ТТГ говорит о субклиническом гипотиреозе, в то время как одновременное понижение уровня Т4 и повышение уровня ТТГ — о манифестном или явном гипотиреозе. Куда большей проблемой является определение показаний во время проведения исследования, так как общеклиническая картина гипотиреоза весьма неспецифична, и даже очевидные симптомы могут не подтвердиться в гормональном исследовании. Иак же явный гипотиреоз, ознаменованный серьезным повышением уровня ТТГ, может протекать бессимптомно. Если рассуждать о субклиническом типе гипотиреоза, то обычно он вообще никак не проявляет себя, не позволяя даже заподозрить заболевание. Если сопоставить эти утверждения с тем, что доказаны серьезные последствия даже от субклинического гипотиреоза, то можно поднимать вопрос о целесообразности использования глобального гормонального исследования у лиц, не имеющих никаких жалоб на здоровье. Проще говоря, провести у взрослых скрининг гипотиреоза. Концепция поддерживается Американской тиреоидологической ассоциацией 2000 года, в свое время получившей большой резонанс мнений. Она рекомендует исследование уровня ТТГ у каждого взрослого возрастом старше 35 лет каждые 5 лет. Если прислушаться к тексту рекомендаций, становится понятна необходимость данного исследования, которое полностью отвечает критериям целесообразности скрининга, также называемого популяционным:
* Высокая распространенность нарушений функций ЩЖ
* Неблагоприятные последствия явного гипотиреоза и тиреотоксикоза отлично известны, наряду с тем,что субклинический гипотиреоз имеет свойство прогрессировать до манифестного, чаще всего — у лиц с антителами к ЩЖ. Более того, субклинический гипотиреоз может ассоциироваться с гиперхолестеринемией, которая обратима на фоне заместительной терапии в случаях, если ТТГ выше 10 мМЕ/л. У некоторых пациентов субклинический гипотиреоз также сопровождается обратимыми симптомами, в числе которых — нарушения когнитивной функции.
* Определение ТТГ является доступным, надежным, точным и даже относительно недорогим тестом, позволяющим диагностировать любые нарушения функции ЩЖ.
* Существуют действенные методы лечения болезни.

Заместительная терапия при гипотиреозе

Раньше, до середины 20 века, лечение гипотиреоза проводилось в виде назначения больным экстрактов ЩЖ животных. Подобные препараты не могли обеспечить точной дозировки содержания тиреоидных гормонов, не обеспечивали должный стойкий эутиреоз, да и само назначение вызывало трудности. Хотелось бы обратить внимание на одно немаловажное положение, которое до сих пор предопределяет методы работы с патологиями ЩЖ в России. Большая часть представлений, сегодня многими рассматривающиеся как традиционные, была сформирована во времена, когда не было препаратов вроде современного левотироксина (L-T4). Именно по этой причине любое заболевание ЩЖ, даже рак, считалось основанием для развития гипотиреоза как смертельного осложнения. Это заблуждение до сих пор существует, что-то вроде подсознательного постулата. Кроме того, гипотиреоз рассматривается и как следствие лечения рака, многоузлового зоба, болезни Грейвса. Во времена, когда единственным оружием эндокринологов был экстракт ЩЖ животных, такой подход, безусловно, был неплох и даже вполне оправдан. Но с появлением точных, синтетических препаратов, представление о лечении проблем ЩЖ в корне поменялось. Тем не менее, даже в наши дни можно столкнуться с такими подходами, в которых сами лечебные вмешательства, которые, как кажется разработчику метода, направлены на предотвращение гипотиреоза (в их числе иммуносупрессоры, глюкокортикоиды и плазмаферез при АИТ) или на поддержание эутиреоза (резекции ЩЖ при болезни Грейвса, органосохраняющие операции при раке), на деле неизмеримо опаснее (метастазирование рака, возможен рецидив тиреотоксикоза и пр.) самого гипотиреоза, который при приеме препаратов типа L-T4, как уже говорилось, позволяет человеку полноценно жить. Точно дозированные препараты L-T4 синтетического происхождения (Никомед, Эутирокс) структурой не отличаются от Т4 человека, позволяя эффективно и просто поддерживать эутиреоз на фоне приема лекарств всего лишь единожды в сутки. Такие лекарства заслуженно считаются «золотым» решением. Этому есть несколько оснований:
* Легкость и точности диагностики гипотиреоза, обычно достаточно одного определения уровня ТТГ человека;
* Выработка тиреоидных гормонов является основной жизненноважной функцией ЩЖ;
* У тиреоидных гормонов суточный ритм секреции почти отсутствует, вариация между днями составляет менее 15%, что обуславливает легкость моделирования их эндогенной продукции средствами ежедневного приема L-T4;
* Стабильность потребностей в тиреоидных гормонах организма, исключения составляют редкие ситуации, когда необходимо изменение дозы из-за веса тела, беременности или параллельного употребления некоторых лекарств;
* Отличная биодоступность при преоральном употреблении;
* Высокий период полужизни в плазме L-T4, составляющий около недели;
* Существование точного критерия, заключенного в уровне ТТГ, полностью отражающего качество результата лечения в течение длительного срока (два-три месяца);
* Сравнительно небольшая стоимость препаратов L-T4;
* Жизнь пациентов, больных гипотиреозом, и находящихся на заместительной терапии L-T4, не отличается от жизни здоровых.

Последний пункт подтвержден как многолетней практикой, так и длительными исследованиями. Именно эти данные и определяют во многом развитие современной тиреоидологии. Так, если в сороковые-семидесятые годы гипотиреоз рассматривался исключительно как осложнение при лечении болезни Грейвса операционным или облучающим методом, то сегодня большинство исследователей считают именно саму болезнь целью лечения, так как риск рецидива тиреотоксикоза, наряду с требующимся в таком случае оперативным вмешательством, несоизмерим с дискомфортом от ежедневного приема L-T4. Данные этих исследований позволили внедрить в мировую практику метод лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы, заключающийся в полном удалении тиреоидной ткани из организма — удаление всей железы и последующая аблативная терапия I131.

Основы заместительной терапии гипотиреоза можно представить следующим образом:

* Препараты L-T4 предпочтительней для заместительной терапии;
* Для взрослых достижение эутиреоза достигается употреблением L-T4 в размере 1.6 мкг/кг массы тела, ежедневно. Потребность детей гораздо выше, вплоть до 4 мкг/кг ежедневно. Первоначальная доза препарата и срок достижения цельной заместительной дозы устанавливается индивидуально, и зависит от веса тела, возраста и наличия патологий сердца.
* Чем старше человек, тем сильнее снижается доза. Некоторым пожилым людям достаточно ежедневной дозы L-T4 менее 1 мкг/кг.
* При беременности потребность в L-T4 увеличена. Для беременных, оценка функции ШЖ целесообразная в каждом триместре. Проведение исследования уровня свободного Т4 и ТТГ позволит сформировать точную дозу L-T4, направленного на обеспечение поддержания нормальных показателей этих гормонов.
* Гипотиреоз при менопаузе у женщин, которым предписана заместительная эстрогенная терапия. Для сохранения нормального показателя уровня ТТГ может потребоваться увеличение дозы L-T4.
* Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза — поддержание нормального уровня ТТГ в границах 0,5-1,5 мМЕ/л. По не до конца ясным причинам, больные токсическим зобом (болезнью Грейвса) начинают чувствовать себя лучше при назначении им и бОльших доз L-T4, что приводит к снижению ТТГ до 0,1-0,5 мМЕ/л.
* Заместительная терапия вторичного гипотиреоза ставит своей целью поддержание Т4 крови на верхней трети нормального значения этого показателя.
* Уровень ТТГ медленно изменяется после смены дозировки L-T4 или замены его другим препаратом, исследование проводят не ранее, чем через полтора-два месяца после этого.
* Обычный вариантом постепенного увеличения заместительной дозы L-T4 до необходимого уровня является увеличение дозы на 25 мкг каждые полтора-два месяца, нужной дозе соответствует поддержание ТТГ в границах 0,5-1,5 мМЕ/л.
* Пациентам, получающим полную дозу L-T4, рекомендуется постоянно исследовать уровень ТТГ, лучше ежегодно. На уровне ТТГ не сказывается прием L-T4 или время забора. Если определяется и уровень свободного Т4, то перед забором не следует употреблять препарат, так как примерно в течение 9 часов после приема L-T4 уровень T4 повышен на 15-20%.
* В идеале, L-T4 нужно принимать до еды, натощак, в одно и то же время суток, соблюдая интервал — 4 часа от или до приема других витаминов или лекарств.
* Прием препаратов или элементов, содержащих сукралфат и антациды, соевые белки, холестирамин, железа сульфат, гидроокись алюминия, снижающих абсорбцию L-T4, требует увеличения дозы гормонов.
* Также, увеличение дозы может потребоваться в случае приема антиконвульсантов и рифампина, которые влияют на метаболизм гормона.

Отлично известно, что рекомендации по приему нескольких видов препаратов или при необходимости дробления таблеток выполняются гораздо хуже. К примеру, ограниченное количество дозировок L-T4 вызывает потребность в назначении 125 и 75 мкг приема лекарства, что влечет неудобства дробления таблеток. Сегодня в США и Европе широко распространились различные весовки L-T4, что отчасти решило проблему — представлены таблетки множества размеров, кратных 25 — это 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг.

Оценка заместительной терапии

Лечение гипотиреоза заключается в уверенной и надежной поддержке в организме тиреоидных гормонов на уровне, удовлетворяющем потребности человека. Обратить внимание следует на то, что вышеописанные рекомендации предполагают назначение такой дозы L-T4 при первичном гипотиреозе, которая бы поддерживала ТТГ не просто в норме 0,4-4 мМЕ/л, но и в пределах 0,5-1,5 мМЕ/л. Очевидно, что у любого пациента уровень ТТГ может оставаться в пределах нормы при приеме разных доз L-T4. Какую дозу лучше выбрать, если ТТГ удовлетворителен и при 125, и при 100 мкг в день?

Больше или меньше? В связи с этим вопросом и появилась рекомендация о поддержании уровня ТТГ в диапазоне низкого уровня нормы. Она основывается на том, что большинство людей имеют нормальный  уровень ТТГ в районе 0,5-1,4 мМЕ/л.
Проблема субклинического гипотиреоза стоит несколько особняком. Сегодня нет общего мнения о правильности назначения заместительной терапии при его наличии, хотя абсолютное большинство исследований говорит в ее пользу. Основными аргументами этого являются данные исследований, показывающие, что пациенты с повышенным уровнем ТТГ при сохранении нормального уровня Т4 проявляют атерогенные изменения липидного спектра, обратимые при заместительной терапии. Однако, показанием для назначения заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе сегодня являются планирование или собственно беременность. Заместительная терапия субклинического гипотиреоза и его компенсация не отличается от вышеописанных, свойственных манифестному гипотериозу. Кроме того, при субклиническом гипотиреозе в случае назначения заместительной терапии следует помнить необходимость следующего:

* Подтвердить стойкий характер повторным исследованием спустя три-шесть месяцев.
* Подтвердить нозологический диагноз.
* Оценить отсутствие или наличие симптомов гипотиреоза, отследить их регресс
* Оценить факторы риска прогрессирования болезни (антитела к клеткам щитовидной железы)
* Исследовать больного на предмет патологии, которая может повлиять на решение о назначении заместительной терапии (нарушение ритма сердца, ИБС)
* Объяснить пациенту все плюсы и минусы терапии

Еще по теме:
В продолжение статьи, Диагностика и лечение гипотиреоза, читайте:
Здесь Вы можете читать или оставлять отзывы и комментарии

Отзывов пока нет

Вы можете оставить первый отзыв или комментарий.
 

Оставить отзыв

Отзыв